Pirâmide de Acidentes (Perda) – Efeito Dominó

Continuando o assunto abordado no Post de 31/08/2010, volto a analisar a Pirâmide de Acidentes (Perda) de Frank E. Bird, utilizando-a para entendermos a sequência de eventos que levam a um acidente (perda). O intuito é o de facilitar o entendimento e a aplicação de programas de segurança efetivos na prevenção de acidentes. Portanto, vale a pena relembrarmos esta pirâmide (figura abaixo), verificando seu níveis e relação.

Como já discutido no Post anterior mencionado,pela análise da pirâmide verificamos que a única maneira de evitarmos a ocorrência de acidente é através de ações efetivas nas únicas áreas em que temos controle, e estas áreas se referem aos Perigos e Planejamento, Avaliação e Gestão, que estão na base da Pirâmide de Acidentes (Perda).

Vamos continuar a nossa análise verificando um modelo simples que explica a relação e sequência de eventos que levam a um acidente. O modelo abaixo é o Modelo de Causas de Acidentes de Frank E. Bird, o qual se baseia na teoria do “Efeito Dominó” de Heinrich.

De acordo com este modelo, a Falta de Controle leva a Causas Básicas, que levam a Causas Imediatas, que levam ao Incidente, e que finalmente levam (ou podem levar) a Perda. Vamos discutir e entender abaixo cada uma destas etapas.

1) Falta de Controle – Não Conformidade com Normas

Controle é uma função administrativa. É gestão.

É garantir a existência de programas (sistema) de prevenção de perdas robustuz, contemplando padrões (normas) adequados e necessários à prevenção de perdas, bem como garantir o correto cumprimento destes padrões.

Falta de Controle:

·         Programa inadequado;

·         Padrões inadequados de programa;

·         Cumprimento inadequado dos padrões.

2) Causas Básicas – Fatores Pessoais e Fatores do Trabalho

Causas Básicas (Raízes) são as razões porque os atos e condições abaixo dos padrões (inseguros) ocorrem, ou seja, as Causas Imediatas. São as doenças por trás dos sintomas (Causas Imediatas).

São ‘’fatores’’ que quando identificados permitem e devem possuir um CONTROLE administrativo.

Para se chegar a elas, demandam maior investigação / avaliação.

3) Causas Imediatas – Atos e/ou Condições Abaixo dos Padrões (inseguras)

Causas Imediatas são as circunstâncias que precedem o Incidente, podendo usualmente ser vistas ou sentidas. São os sintomas resultantes da doença (Causas Básicas ou Raízes).

Normalmente chamadas de ‘’Atos Inseguros’’ (comportamentos que poderiam permitir a ocorrência de um Incidente) e ‘’Condições Inseguras’’ (circunstâncias que poderiam permitir a ocorrência de um Incidente).

Conceitos mais modernos: ‘’abaixo dos padrões’’ ao invés de ‘’inseguras’’.

4) Incidente – Acidente ou Quase Acidente

Incidente é o evento que antecede a Perda (Acidente) ou a Quase Perda (Quase Acidente). O ‘’contato com energia ou substância’’ que causa ou poderia causar uma lesão, dano, etc.

É um evento indesejável, não planejado ou esperado, que resultou em Perda (Acidente), ou poderia ter resultado em Perda (Quase Acidente).

Quando existem ‘’atos e/ou condições abaixo dos padrões’’, existe sempre a pontencialidade da ocorrência de Incidentes.

5) Perda (Acidente) – Lesão a pessoal, dano a propriedade, perda de processo, impacto a meio ambiente e custo (redução lucro).

Perda (Acidente) é o resultado de um Incidente, acarretando em custos e outros efeitos indesejáveis conforme anteriormente descritos.

Uma vez que a sequencia ocorreu (efeito dominó), o tipo e grau da perda é circunstancial. O efeito pode variar de insignificante a catastrófico, de um simples arranhão a perda de um membro do corpo ou perda de um site.

O tipo e gravidade da perda dependem de circunstâncias casuais, como também das medidas que se tomam para minimizar a perda.

Simulando o efeito dominó abaixo, verificamos que para se evitar a sequência de eventos que levam a ocorrência de acidentes, devemos atuar nos dominós iniciais, pois são eles que iniciam e desencadeiam toda a sequência de eventos. Além disso, se fizermos uma análise mais precisa destes dominós iniciais, vamos perceber que eles estão relacionados com os dois níveis mais básicos da Pirâmide de Acidentes (Perigos e Planejamento, Avaliação e Gestão).  Sendo assim, concluímos, mais uma vez, que a única maneira de evitarmos a ocorrência de acidentes é através de ações nas únicas áreas em que temos controle, as quais se referem aos Perigos e Planejamento, Avaliação e Gestão, que estão na base da Pirâmide de Acidentes (Perda). Desta forma, todos nossos esforços devem se concentrar nestas áreas e níveis da pirâmide.

São diversos os programas que podemos implementar para agirem diretamente nestes dominós iniciais. Vamos abordar alguns destes nos próximos posts.